הרפורמה בביטוחי בריאות של שנת 2023 צפויה ליצור שינויים משמעותיים בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים. חשוב להבין מה משמעות הרפורמה, מה הם השינויים הצפויים בביטוחי הבריאות הפרטיים וכיצד הרפורמה תשפיע עליכם. לשם כך הכנו עבורכם מדריך זה לעיקר השינויים שתביא הרפורמה.
לפני שתבינו מה ההשלכות של הרפורמה עליכם, חיוני שתבינו מה הכיסוי שיש לכם עכשיו בביטוח הבריאות. לא כל ביטוחי הבריאות הם אותו דבר ולא כל ביטוחי הבריאות כוללים את כל הכיסויים. אם אתם לא יודעים אילו כיסויים יש לכם היום, אתם מוזמנים לפנות אלינו לביצוע בדיקה מהירה של הכיסויים שלכם. אחרי שתבינו את ביטוח הבריאות הנוכחי שלכם, תוכלו לקבל החלטות מושכלות לגבי ביטוח הבריאות הפרטי שלכם.
המטרה העיקרית של הרפורמה היא להקל על אופן בחירת ביטוחי הבריאות באמצעות מטרות ועקרונות משמעותיים. מטרה בולטת של הרפורמה היא להגביר את התחרות בענף ביטוחי הבריאות ולאפשר לצרכנים השוואה איכותית בין כיסויים בפוליסות בריאות פרטיות בשביל למנוע כפל ביטוחים. תופעה נפוצה בישראל.
אחד השינויים המרכזיים של הרפורמה בביטוחי בריאות היא יצרת פוליסת ביטוח בריאות בסיסית אחידה שייעודה הוא לכסות אירועי "קטסטרופה". אירועי קטסטרופה הם תרחישים שבהם מבוטחים ללא כיסוי מתאים ייאלצו לשלם מכיסם מיליוני שקלים. לדוגמא, רכישת תרופות יקרות או תשלום עבור מימון ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל. אחרי שהרפורמה תצא לדרך, כל מי שירכוש ביטוח בריאות יחויב קודם כל ברכישת הכיסויים לתרופות לרבות תרופות בכיסוי 29 ג, ניתוחים בחו"ל והשתלות. לאחר יציאת הרפורמה לדרך, לא ניתן יהיה לרכוש ביטוח בריאות למי שאין לו פוליסה שכוללת את הכיסויים הרשומים מעלה.
המדינה רוצה לוודא שלציבור שרוכש ביטוח בריאות יש קודם כל את הכיסויים שאותם המדינה רואה כקריטית ("כיסוי קטסטרופה") ורק לאחר מכן הצרכן יוכל לרכוש הרחבות נוספות. לפי הדרישות המפורטות של כל מבוטח/ת. מה שעומד מאחורי החלטה הזו, הוא יצירת פוליסת ביטוח אחידה בתחומים האלו כדי לאפשר למבוטחים השוואה קלה יותר בין מוצרי הביטוח השונים ובכך להגדיל את התחרות בשוק.
הרובד השני בביטוחי הבריאות יכלול, לבחירת המבוטח:
במדינת ישראל יש שני סוגים של ביטוחי בריאות. הרובד הראשון הוא ביטוח בריאות שמציעות קופות החולים. כל הישראלים חברים בקופת חולים ובנוסף לדמי החבר הבסיסיים הם יכולים להירשם לביטוח משלים (שב"ן). הרובד השני הוא ביטוח בריאות פרטי, שאותו רוכשים מאחת מחברות הביטוח. מרבית הישראלים המבוטחים בביטוח בריאות פרטי, מבוטחים גם בשב"ן. מאחר וקיימת חפיפה בין שני סוגי הביטוח, השב"ן והביטוחים הפרטיים, חלק גדול מהצרכנים מבוטחים בכפל ביטוח, אך למרות זאת יוכלו להשתמש בביטוח רק פעם אחת.
השינוי שמביאה הרפורמה מיועד לצמצם את ביטוחי הבריאות הפרטיים הכפולים על ידי הטלת חובה על חברות הביטוח לשלם לקופות החולים החזרים במקרים שבהם יש למבוטח ביטוח "מהשקל הראשון", גם אם המבוטח/ת ביצע ניתוח שלא באופן פרטי אלא דרך קופת החולים. חברת הביטוח תצטרך לשלם לקופת החולים את העלות של חלק מהניתוח.
הביטוח האמבולטורי כולל, במרבית הפוליסות של חברות הביטוח, כיסוי לייעוץ ובדיקות, אבחון רפואי מהיר, אשפוז בית, טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים, ליווי רפואי וטיפולים בעקבות אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה. לאחר הטמעת הרפורמה יהיה ניתן לרכוש את הכיסוי האמבולטורי בנפרד, מכל חברה שהיא, כל עוד יש למבוטחים פוליסת ביטוח בריאות בסיסית (רובד ראשון).
נכון למועד כתיבת שורות אלו, אין שינוי בפוליסות ביטוח בריאות קולקטיב / ביטוח בריאות קבוצתי ממקום העבודה. אולם כשהפוליסות הקבוצתיות / קולקטיב יחודשו או כשעובד יעזוב את מקום העבודה, יחולו השינויים בעקבות הרפורמה בביטוחי הבריאות.
עד למועד הרפורמה חברות ביטוח משכו מבוטחים על ידי הצעת הנחה לשנה או שנתיים ובתום פרק זמן זה המחיר היה עולה בדרך כלל באופן משמעותי. המבוטחים במקרים רבים כלל לא היו מודעים לכך. רפורמת ביטוחי הבריאות מחייבת השארת כל הנחה בתוקף במשך עשר שנים לפחות. הנחה קבועה תינתן גם במקרה של בקשות שימור.
כחלק מהמטרה לצמצם את תופעת כפל הביטוחים הנפוצה בישראל, הרפורמה בביטוחי בריאות תאסור על מכירת פוליסות בריאות פרט לאלו המחזיקים בפוליסת פרט המעניקה כיסוי דומה למעט חריגים מסוימים.
שינוי משמעותי שתביא הרפורמה יאפשר ללא מעט ישראלים את האפשרות לרכוש קנאביס רפואי במסגרת ביטוח הבריאות. מכיוון שהמחיר של קנאביס רפואי הוא גבוה, השינוי צפוי להיטיב עם מבוטחים רבים הנאלצים לשלם מכיסם כל חודש עלות גבוהה לרכישת התרופה.
ניתן יהיה להמשיך לרכוש כיסוי זה ללא תלות בשינויים של הרפורמה וללא צורך ברכישת רובד בסיס.
מבוטחים שיש להם ביטוח פרטי לניתוחים בישראל מהשקל הראשון, שנרכש אחרי הראשון לפברואר 2016, יקבלו הודעה מחברת הביטוח שבה הם מבוטחים לקראת יוני 2024. ההודעה תציין שהם מועברים אוטומטית לביטוח משלים שב"ן הדורש קודם לתבוע את הקופה ורק אחר כך את הביטוח הפרטי. שינוי זה אמור להוביל להוזלת פוליסת ביטוח הבריאות שלהם אך מצד שני עלול לגרור הרבה יותר בירוקרטיה בעת תביעה.
